Projet d’Appui à la Santé en Guinée (PASA1)


DONNÉES CLÉS

DONNÉES CLÉS

Marqueurs(s) : Développement de la participation/bonne gouvernance

Montant total : 29 550 000 euros (20 000 000 euros sur FED et 10 000 000 euros AFD).

Durée :

La Convention de Financement (CF) du PASA a été signée le 19 décembre 2013 pour 48 mois de mise en œuvre et 24 mois de clôture ; la durée de mise en œuvre a été élargie à 72 mois.

Source : Évaluation à mi-parcours du Projet d’Appui à la Santé, 5/2019

Résumé

Source : Extrait du fiche d’identification pour un projet indépendant, 4/2012

Une mission de pré-identification de DEVCO E3 a permis de dégager les éléments principaux du Projet d’Appui à la Santé en Guinée (PASA). La reprise de l’appui de l’UE dans le secteur se fait à deux niveaux : contribuer à la relance des services de soins de santé de qualité dans quelques préfectures, et renforcer la capacité institutionnelle du Ministère de la Santé et de l’Hygiène Publique (MSHP) dans ses fonctions stratégiques. Le projet permettra en même temps d’opérationnaliser les politiques d’appui à la décentralisation.

La première composante se matérialisera par la relance de la fourniture des soins primaires de qualité : appui à l’organisation des soins au niveau préfectoral et régional, formation des agents de santé, restauration minimale des infrastructures et équipements pour réactiver les services, médicaments essentiels.

La composante de renforcement du MSHP consistera dans un appui technique spécifique à ses instances stratégiques : gestion budgétaire, système d’information sanitaire, planification, suivi/évaluation.

Pour assurer l’approvisionnement en médicaments, la possibilité d’appuyer la centrale d’achat (Pharmacie Centrale de Guinée) devra être étudiée au cours de la mission de formulation (2nd semestre 2012) au regard d’un audit financier et de systèmes. L’engagement de l’UE doit s’établir sur base d’un partenariat responsable, y compris celui du gouvernement (budget sectoriel), du MSHP en particulier (réformes institutionnelles) et des partenaires (dialogue sectoriel plus stratégique).

Objectifs et résultats escomptés

stratégie de réduction de la pauvreté et de contribuer à la réalisation des Objectifs du Millénaire pour le Développement par l’amélioration des conditions de santé de la population.

 L’objectif spécifique du projet est de contribuer à la relance de la production de services de santé essentiels de qualité par le système de santé public.

Résultats escomptés

Les résultats escomptés du projet sont :

1. La réactivation des services de soins de santé de qualité dans les régions de Kankan et N’Zérékoré, afin de contribuer à la diminution de la mortalité maternelle et infantile.

Exemples d’indicateurs d’atteinte des résultats : i) Indicateurs de santé maternelle et infantile sont améliorés (valeurs à estimer lors de la formulation) ; ii) Les soins de santé primaires sont assurés et sont de qualité (ce qui se traduit en terme d’indicateurs dans une augmentation de la fréquentation des centres de santé et du taux de recouvrement des soins) ; iii) les comités de santé sont fonctionnels dans 80% des C/S ; iv) un système de maintenance des infrastructures est fonctionnel.

2. La normalisation de l’approvisionnement en médicaments essentiels dans les préfectures visées et les régions de Kankan et N’Zérékoré.

Exemples d’indicateurs d’atteinte des résultats :

i) approvisionnement d’un stock de médicaments essentiels de 6-12 mois assuré pour chaque C/S visé et ses P/S ;

ii) contrôle de qualité et traçabilité des stocks est assurée au niveau régional, préfectoral ;

iii) autofinancement du renouvellement des stocks grâce au taux de recouvrement.

3. La clarification et l’amélioration du fonctionnement de la Pharmacie Centrale de Guinée.

Exemples d’indicateurs d’atteinte des résultats :

  1. Les mécanismes institutionnels de la PCG assurant le contrôle de qualité, la bonne gouvernance, la transparence et la traçabilité sont fonctionnels et améliorés ;
  2. La couverture de médicaments essentiels de qualité augmente significativement (valeur à estimer lors de la formulation).

4. Le renforcement de la capacité institutionnelle des Directions Régionales de la Santé de Kankan et N’Zérékoré et de 4 ou 5 Directions Préfectorales.

Exemples d’indicateurs d’atteinte des résultats :

i) Les capacités de planification et supervision de l’administration sanitaire au niveau des Directions régionales et préfectorales visées sont améliorées ;

(ii) les statistiques de performance du secteur de la santé sont collectées, traitées et exploitées.

5. Le renforcement la capacité institutionnelle du MSHP dans la planification, coordination, organisation, gestion et financement des soins de santé du système public tout en renforçant le processus de décentralisation du secteur.

Exemples d’indicateurs d’atteinte des résultats :

i) les capacités de planification stratégique et de supervision de l’administration sanitaire au niveau central sont renforcées ;

ii) le Système National d’Information Sanitaire SNIS est actif ;

iii) la Carte sanitaire est mise à jour ;

iv) la coordination sectorielle est fonctionnelle. L’appui à la PCG est conditionné à un audit financier et de systèmes positifs et la mise en place de mécanismes de traçabilité et contrôle de qualité suffisants pour assurer l’approvisionnement

Composante « Appui aux districts de santé »

Pour être efficace, il est nécessaire de se concentrer géographiquement, au niveau de quelques districts de santé (équivalant à une préfecture). L’identification de 4 ou 5 préfectures semble le plus adéquat. Les critères de sélection restent à déterminer, mais quelques-uns sont indispensables (le résultat des indicateurs sanitaires, l’engagement des administrations sanitaires préfectorales, la présence du projet d’Appui au Secteur Public de l’Eau…). La présence d’autres partenaires, en particulier des acteurs privés, est à considérer (en particulier, l’entreprise minière Rio Tinto dans le nord de la Guinée Forestière et le sud de la Haute Guinée).

Cette composante d’appui aux districts de santé prévoit plusieurs volets d’intervention :

  • Organisation des Soins de Santé et appui administratif (planification, budgétisation, exécution et suivi des activités, formation, etc.) ;
  • Renforcement des structures décentralisées et déconcentrées de gestion ;
  • Volet Santé maternelle et planification familiale ;
  • Volet approvisionnement en médicaments essentiels au niveau préfectoral ;
  • Infrastructures, équipements et maintenance (équipement minimal ; restauration d’infrastructures avec un objectif fonctionnel de prestation des services ; mise en place d’un système de maintenance préventive et curative des structures ; réhabilitation ciblée de certaines infrastructures des hôpitaux préfectoraux ; amélioration dans la sécurité transfusionnelle dans 2 régions, etc.).

Les aspects d’accès à l’eau pour les C/S et P/S doit être pris en compte. Une coordination étroite devra être assurée avec le projet d’Appui au Secteur Public de l’Eau pour les volets « santé, assainissement et prise en charge des maladies d’origine hydrique » du projet.

Composante « Renforcement de la capacité institutionnelle du Ministère de la Santé et de l’Hygiène Publique »

Il s’agit de renforcer les capacités du MSHP dans ses fonctions essentielles, en appuyant le Secrétariat Général (définition des politiques, stratégies et normes), le Bureau de Stratégie et Développement (BSD) (planification, carte sanitaire, plans d’opération, suivi et évaluation, collecte et analyse de l’information sanitaire) et la Direction des Affaires Financières (gestion des finances, préparation et exécution des budgets). Le processus de coordination des acteurs et le dialogue sectoriel, devrait être soutenu. D’autres appuis ponctuels pourraient, le cas échéant, être fournis sur des thématiques spécifiques (ressources humaines, Formations Sanitaires, Direction Nationale de la Pharmacie et des Laboratoires).

Pertinence d’un d’appui institutionnel à la PCG et/ou au secteur pharmaceutique ?

Le rôle de la Pharmacie Centrale de Guinée (PCG) comme centrale d’achat, celui du MSHP (marchés) et celui des fournisseurs n’est pas suffisamment réglementé et est perméable à des pratiques illicites. Les bailleurs et partenaires, s’ils sont conscients de l’importance de centraliser l’approvisionnement des médicaments destinés aux formations sanitaires publiques via la PCG, évitent d’y avoir recours (circuits parallèles) ou y ont recours pour des catégories de médicaments spécifiques (anti-rétro-viraux, antipaludéens, planification familiale).

Théoriquement, il pourrait être souhaitable de renforcer le rôle de la PCG en tant que centrale d’achat, plutôt que de mettre en place des systèmes parallèles d’approvisionnement de médicaments. Un effort de concertation sur ce sujet (table ronde sur le secteur pharmaceutique – avril 2012) et l’implication des bailleurs (BM, Unicef et OMS intégrés dans le conseil d’administration de la PCG) plaident également en faveur d’un appui à la PCG.

La logistique intégrée (rationalisation des interventions autour de mécanismes unifiés) est proposée comme porte d’entrée de certains bailleurs (USAID) et par la PCG. Un audit financier et de systèmes de la PCG est prévu dans les prochaines semaines (à financer sur la TCF), et devrait alimenter le travail de la mission de formulation. Celle-ci analysera à son tour le cadre de la règlementation nationale et du comportement du secteur pharmaceutique pour définir les éventuels appuis à apporter à la PCG et au secteur du médicament dans le cadre de ce projet.

Une intervention ponctuelle au niveau de la règlementation (Direction Nationale de Pharmacie et Laboratoire) serait aussi envisageable, mais en coordination avec d’autres intervenants déjà actifs à ce niveau (UNFPA, USAID).

Questions transversales

Bonne gouvernance

Il est proposé de mettre l’accent sur la gestion administrative et financière, et la transparence aux niveaux national, régional et préfectoral. De plus, la traçabilité et sécurisation des lignes budgétaires pour le secteur devraient être au centre du dialogue politique sectoriel.

En outre, il est bon de rappeler que l’action s’appuie sur une structuration déconcentrée et décentralisée du système de santé. La participation des collectivités locales, à travers les comités de santé est un objectif à renforcer (voir actions complémentaires et un volet spécifique pour aborder cet objectif).

Droits des enfants

La porte d’entrée des soins de santé primaire, la santé maternelle et infantile présuppose une attention particulière (activités, indicateurs harmonisés). Pas de lien direct avec les autres questions transversales, si ce n’est la nécessité d’une cohérence de l’action avec les interventions liées au VIH-SIDA (GTZ – Fonds global, UNFPA, ONUSIDA) et la gestion environnementale (eau et assainissement comme vecteurs de santé préventive).

Durabilité

L’action s’appuie principalement sur la décentralisation territoriale (PNDS). La décentralisation reste un processus inachevé et l’implication des collectivités locales est encore faible. Elle doit être accompagnée durant l’action. Malgré cela, un des critères de sélection des préfectures bénéficiaires doit inclure le niveau d’appropriation de cette décentralisation (voir Enseignement tirés – PACV). L’atteinte de résultats de la composante de renforcement de la capacité institutionnelle du MSHP dépendra du degré d’engagement du Ministère par rapport à la mise en œuvre de réformes institutionnelles et d’actions renforçant la bonne gouvernance.

Le projet devra appuyer le processus d’élaboration d’une approche sectorielle et s’assurer que ses actions en renforcement des capacités institutionnelles s’inscrivent dans la backbone strategy. En termes de viabilité économique et financière, l’UE doit entamer durant l’action des activités de plaidoyer visant à la recomposition progressive du budget sectoriel au niveau de la moyenne régionale.

D’autre part, il faut faire mention de l’existence de budgets de fonctionnement dans les structures décentralisées et déconcentrées (Centres de Santé, Hôpitaux). Plusieurs facteurs sont à considérer dans la reconstitution et gestion de ces fonds : ils s’appuient sur le recouvrement auprès des patients à des tarifs parfois peu transparents ; ils sont bousculés par des décisions politiques, comme la gratuité des soins obstétricaux ; l’absence de financement décentralisés. Le projet doit dès lors incorporer dans la composante d’appui au district de santé, des considérations d’équilibre financier et durabilité des fonds de fonctionnement.

Méthode de mise en œuvre

Ce point sera approfondi durant la phase de formulation. Les propositions suivantes sont indicatives : Le PASA pourrait être exécuté sur une période de trois à cinq ans. La maîtrise d’ouvrage sera assurée par la Ministre de l’Économie et des Finances, (ON du FED). La désignation de la maîtrise d’œuvre sera à préciser lors de la formulation. Le projet sera exécuté en gestion partiellement décentralisée. Les procédures contractuelles utilisées seront :

a) procédures du 10ème FED de mise en concurrence pour les marchés de services, de fournitures et de travaux ;

b) le règlement des devis programmes. Les modalités de mise en œuvre seront précisées lors de la phase de formulation mais les options suivantes peuvent être envisagées à ce stade :

Composante 1 « Appui aux districts de santé” : Il est suggéré soit

  • de lancer un AP restreint (ON) afin de confier à une ONG spécialisée l’appui et l’accompagnement des structures décentralisées de la santé;
  • soit une attribution directe à une ONG pour chacune des 2 régions ou pour les 2 régions ensembles;
  • soit une convention de contribution pour une OI.

Composante 2 « Renforcement des capacités institutionnelles du MSHP” :

Deux modalités complémentaires sont suggérées : (i) assistance technique (contrat de services suite à un AO restreint), et (ii) Devis programme mis en œuvre en opération décentralisée directe par le MSHP, avec une implication de l’AT et l’ON dans le pilotage du DP.

Composante 3 « Appui à institutionnel à la PCG et/ou au secteur Pharmaceutique” : (conditionné par audit et par analyse de la mission de formulation)

  • assistance technique (contrat de services suite à un AO restreint, intégré ou pas dans le marché de service envisagé pour la composante 2),
  • et Devis-programme mis en œuvre en opération décentralisée directe la PCG, avec implication de l’AT et l’ON dans le pilotage du DP.
  • alternativement, si l’audit ne conseille pas la PCG comme maître d’œuvre, subvention aux ONG de la composante 1 pour l’approvisionnement de médicaments.

Plus clairement, en ce qui concerne l’AT, l’idée serait d’avoir :

• soit une seule AT qui couvre les 3 composantes (c’est-à-dire que l’AT superviserait aussi les subventions de la composante 1) ;

• soit une AT qui couvre les composantes 2 et 3 (renforcement capacités et médicaments, avec une expertise spécifique sur cette dernière composante) ;

• soit deux AT distinctes pour chaque composante (2 et 3). Ces cas de figure (et leurs avantages respectifs) seront étudiés pendant la phase de formulation ; d’autres propositions pourraient également être faites, en fonction de l’échelonnement prévu du projet dans le temps.

Budget

Une enveloppe globale de 20 M€ est réservée pour le PASA sur l’enveloppe A du 10ème FED. Cet appui devrait être poursuivi sur le 11ième FED. La possibilité d’un transfert des fonds Muskoka – AFD (approximativement 6 M€) est actuellement à l’étude.

Centrée sur la santé maternelle et la planification familiale, l’initiative s’intègrerait sans difficulté au PASA dans son volet d’appui aux soins primaires, surtout focalisés sur la santé maternelle et infantile. Il est conseillé d’assigner la part la plus élevée (plus de 75%) à la composante 1, d’appui aux districts de santé, qui contribue directement à la production de services de santé essentiels. La réhabilitation d’infrastructures ne devrait être qu’un moyen et pas un objectif en soi et la part du budget consacré aux infrastructures ne devrait pas dépasser 25% du montant disponible.

Ressources