Monitorage amélioré


Le Monitorage Amélioré (MA) est un processus d’amélioration continue de la qualité des soins et prestations de services qui mesure les performances des structures sanitaires sur des indicateurs quantitatifs et qualitatifs bien définis. Il a permis de ressortir les dysfonctionnements du système de santé qui sont corrigés de manière holistique et les compétences techniques locales sont mieux mobilisées et orientées. Les cadres aux niveaux central et déconcentré sont davantage imprégnés des situations des structures sanitaires et peuvent prendre des décisions éclairées

Historique : Le monitorage classique

Le monitorage classique en Guinée est né avec les soins de santé primaires dans les années 1990.  Pendant de longues années, cet outil a permis de suivre avec succès les déterminants d’utilisation des services de santé uniquement au départ dans les centres de santé et ensuite le processus a été élargie aux hôpitaux avec pour finalité l’identification des dysfonctionnements dans l’offre des services promotionnels, curatif, des procédures de gestion et la résolution de ces dysfonctionnements par des plans d’action.  Le monitorage classique après ses heures de gloire s’est progressivement essoufflé pour plusieurs raisons :

  • La densification du paquet de service à monitorer. Le paquet de services dans les structures de santé à cause du contexte épidémiologique a été élargi à d’autres problèmes de santé comme le VIH/Sida, la tuberculose, la prévention des infections
  • La nécessité de prendre en compte dans les déterminants à monitorer les aspects de qualité et du niveau de satisfaction des utilisateurs des services de santé
  • Le manque de fiabilité des résultats du monitorage classique avec cette impression que ce sont toujours les mêmes dysfonctionnements qui sont identifiés de façon récurrente d’un monitorage à l’autre avec évidemment les mêmes solutions qui ne résolvent aucun problème identifié
  • Le manque de cohérence entre les résultats du monitorage classique et les indicateurs de morbidité et de mortalité dans la population : par exemple dans une même localité on peut observer des cas des tétanos néonatal ou des cas de rougeoles récurrents malgré des taux élevés de couverture vaccinale que rapportait le monitorage classique
  • La perte de confiance des acteurs du système de santé et des PTFs au monitorage classique comme stratégie de monitoring des services de santé
  • L’un des effets négatifs de la crise Ebola sur le système de santé surtout dans le domaine de la gestion de la qualité des soins et des services était, un système de santé très faible, favorisant un manque de confiance entre les usagers et les prestataires de santé

L’approche du « Monitorage Amélioré » (MA)

Le MA est une approche systémique qui touche trois types de formation sanitaire (FOSA) : Les centres de santé, les hôpitaux (préfectoraux et régionaux) et les directions préfectorales de la santé. Le MA est réalisé semestriellement selon les étapes suivantes :
1) Auto-Monitorage amélioré (AMA) par le personnel de santé sur des indicateurs quantitatifs et qualitatifs bien définis ;
2) Contre-monitorage amélioré (CMA) par une équipe externe multidisciplinaire pairs (MSHP), d’autres structures sanitaires et PTF dans le but d’assurer la qualité et la fiabilité des résultats de l’auto-évaluation ;
3) Elaboration et mise en œuvre des plans d’amélioration (PA) pour chaque établissement de santé concerné ;

Pour faciliter la collecte des données les guides de remplissage des indicateurs quantitatifs et qualitatifs ainsi que les fiches de scoring et la base de données Excel sont utilisés par les évaluateurs. Le MA est complémentaire à la supervision intégrée trimestrielle et au DHIS2, dont l’élaboration, le test des canevas de supervision et les revues de données ont été appuyés par le programme. La triangulation des indicateurs de santé avec les indicateurs du MA permet de mesurer la validité du MA. Les étapes du MA sont :

Résultats

  • 88 formateurs de MA ont été formés
  • 461 prestataires et gestionnaires ont été formé sur le processus de MA
  • 6 cycles de MA accompagnés (chacun dans 124 structures de santé)

Couts

  • Auto-monitorage amélioré réalisé par le personnel des formations sanitaires : 200 000 GNF par centre de santé (20 EUR) et 300 000 GNF par hôpital/CMC/CSA/DPS (30 EUR). Un district sanitaire avec 18 centres de santé, 12 services à l’hôpital, 12 services au CMC et 12 services au CSA, 1 DPS : 15 000 000 GNF (1 500 EUR)
  • Contre monitorage d’un district sanitaire réalisée par la DPS et une équipe supervisée par l’équipe IRS : 40 000 000 GNF (4 000 EUR)

Situation actuelle

Opportunités : Les premières tendances des réalisations des projets d’amélioration dans les districts, ou le MA a été introduit en 2020, sont encourageants. Le MSPH s’est approprié des outils du monitorage amélioré et a commencé la mise à l’échelle avec l’appui financier d’autres PTF et le budget national. Il a a créé une structure de gestion des fonds permettant au financement des activités régaliennes des districts sanitaires dont le MA des formations sanitaires (UAGCP= Unité d’Appui à la Gestion et à la Coordination des Programmes). En 2023, la plupart des instances de coordination et de supervision des districts sanitaires ont été financé par cette structure. La mise en œuvre des plans d’amélioration a permis d’améliorer l’environnement de travail et une meilleure prise en charge des patients (utilisation des algorithmes et protocoles, conformités des dossiers médicaux…). La direction nationale de la santé communautaire et médecine traditionnelle a inscrit le monitorage amélioré dans son plan d’action de 2023, la BM a financé la formation des formateurs dans certaines régions et districts non couverts par le MA. Le dialogue entre FOSA et CRU/COSAH est amélioré grâce au MA

Graphique1-2 : Evolution des indicateurs évalués dans l’ensemble des districts sanitaires par an et par domaine

Défis:

  • Limite de la base Excel (saisie semestrielle, manque de connexion entre les bases de données, une copie est à remplir par chaque évaluateur et à chaque évaluation, ce qui rend la centralisation des données très difficile avec les risques de perte des données, la modification/ajout/Suppression de fonctionnalités et la maintenance par une tierce n’est pas possible)
  • Cout élevé du contre-monitorage croisé (ressources humaines, logistiques et financières),

Leçons apprises :

  • Contre-monitorage croisé a assuré la formation des équipes sur place et a contribué à la validation des données,
  • L’application du contenu des guides de remplissage et des recommandations pendant et après le monitorage garantit l’amélioration de l’environnement de travail, l’archivage des données et l’utilisation des algorithmes et protocoles dans les prises en charge des malades.
  • La maitrise et l’application correcte du processus de contre monitorage amélioré par les équipe de districts réduit considérablement le cout de cette activité.

Bonnes pratiques

  • Réalisation d’un contre-monitorage par des équipes mixtes externes après chaque auto-monitorage ;
  • Utilisation par les évaluateurs, de guides de remplissage des indicateurs quantitatifs et qualitatifs, de fiches de scoring et de la base de données Excel pour faciliter la collecte des données ;
  • Organisation régulière de sessions d’orientation et de mise à niveau des évaluateurs ;
  • Information à temps des équipes des formations sanitaires et des acteurs communautaires par rapport aux termes de référence (TDR), périodes et durée de l’évaluation ;
  • Reprographie et mise à disposition des outils dans toutes les formations sanitaires avant chaque monitorage ;
  • Accompagnement à l’organisation de sessions de revue et de supervision trimestrielles dans le but de renforcer la qualité des données et la capacité des districts sanitaires.
  • L’implication de la communauté, le bon environnement de travail, l’application des 5S et l’utilisation ordinogramme, augmentent l’utilisation des services et des recettes des FOSA (Entretien avec le IRS N’zérékoré)
  • Toujours faire l’auto-monitorage avant le contre monitorage permet de collecter et de valider les données (Entretien avec le IRS N’zérékoré)  
  • Evaluation des activités de la gouvernance (fonctionnalité des COSAH) implique davantage la communauté dans la gestion du système de santé local (Entretien avec le HR Faranah)
  • La Base de données MAPRo et le canevas de rapport améliore la saisie des données avec moins d’erreur (Entretien avec le DPS N’zérékoré)  
  • Même s’il y a la volonté des structures sanitaires pour leur participation et un effort pour la réduction des coûts du MA, il faut toujours de l’argent pour la mise en œuvre du CMA/l’audit (apprentissage interne)
  • Sans CMA/audit, le monitorage amélioré tombera dans la même dynamique du monitorage classique, pour le pérenniser il faut un appui externe aux structures qui ont des recettes maigres (la qualité coûte) (apprentissage interne)
  • Pour la validation des données du MA, les responsables régionaux au cours de l’atelier de capitalisation, se sont engagés à assurer le CMA, pour réussir ils doivent inclure les coûts dans leur budget de fonctionnement de façon automatique pendant chaque planification annuelle avec les PTF (apprentissage interne)
  • Les responsables des districts sanitaires doivent inclure aussi le coût de la supervision de l’auto-monitorage amélioré dans leur planification annuelle avec les PTF (apprentissage interne)
  • Contre-monitorage croisé a assuré la formation des équipes sur place et a contribué à la validation des données,
  •  L’application du contenu des guides de remplissage et des recommandations pendant et après le monitorage, garantit l’amélioration de l’environnement de travail, l’archivage des données et l’utilisation des algorithmes et protocoles dans les prises en charge des malades.
  • La maitrise et l’application correcte du processus de contre monitorage amélioré par les équipes de districts réduit considérablement le cout de cette activité.

Points d’attention

  • Intégrer une ligne budgétaire du MA dans la planification nationale.
  • Appropriation du processus du MA à tous les niveaux (MS, DPS, IRS, CS, HP, CMC, CSA.)
  • Mise en œuvre et évaluation périodique des plans d’améliorations basés sur les recommandations issues des monitorages antérieurs.
  • Revue périodique des outils de monitorage basée sur les observations des évaluateurs.
  • Cohérence, concordance et fiabilité des données du MA des districts et du DHIS2.
  • Renforcement de la synergie entre PTF dans le cadre de l’amélioration de la qualité des services.
  • Suivi et renforcement continu de capacités des équipes à tous les niveaux.
  • Prend assez de temps pour couvrir toute la région (Entretien avec le IRS N’zérékoré)  
  • Insuffisance d’accompagnement dans l’exécution des plans d’amélioration du MA (Kobo avec le DPS N’zérékoré)  
  • Le manque de ressource financière est facteur important de no mise en œuvre des problèmes identifiés dans les plans d’améliorations (Entretien avec le IRS N’zérékoré)  
  • Les nouveaux outils de MA augmentent la charge de travail (Entretien avec le IRS N’zérékoré)  
  • Le monitorage amélioré a un coût élevé, ce qui pourrait retarder sa mise à l’échelle et/ou entrainer son abandon dans les structures déjà intégrées (Entretien avec le IRS Kindia)  
  • MAPRo ne prend pas en compte la gestion financière (Entretien avec le DPS N’zérékoré)  
  • Non maitrise de certains indicateurs, pourrait limiter la non-utilisation du guide de remplissage (Entretien avec le DPS N’zérékoré)  
  • La liste des médicaments (items) non adaptée (Entretien avec le DPS N’zérékoré)  
  • Les frais du MA sans rarement inclus dans les recettes des structures de santé (Worldcafe)
  • Non maitrise de l’outil informatique (Réussite-échec)
  • Faible implication de certaines directions centrales dans le processus du MA (BSD, DNSCMT), et des PTF (apprentissage interne)
  • L’archivage de la base Excel de données remplie à chaque monitorage amélioré (apprentissage interne)
  • La plupart des centres de santé ne pouvaient pas mettre en œuvre la totalité des solutions envisagées dans les plans d’amélioration avant le prochain MA (apprentissage interne)
  • La maitrise de l’outil informatique par certains acteurs de MA (le remplissage de la base données se faisait par l’équipe du contre MA) (apprentissage interne)
  • Limite de la base Excel (saisie semestrielle, manque de connexion entre les bases de données, une copie est à remplir par chaque évaluateur et à chaque évaluation, ce qui rend la centralisation des données très difficile avec les risques de perte des données, la modification/ajout/Suppression de fonctionnalités et la maintenance par un tierce n’est pas possible)
  • Cout élevé du contre-monitorage croisé (ressources humaines, logistiques et financières)[ZMGG1] 

Recommandations

  • Elaborer une base de données interconnectable facilitant l’archivage et l’analyse des données,
  • Renforcer la capacité des équipes de districts et les régions sur le contre monitorage amélioré 

Acteurs potentiels de financement 

BM, UNICEF, OMS



Ressources